ABORTUS IMMINENS

PENDAHULUAN

Abortus imminens merupakan komplikasi kehamilan tersering dan menyebabkan beban emosional serius, terjadi satu dari lima kasus dan meningkatkan risiko keguguran, kelahiran prematur, bayi berat badan lahir rendah (BBLR), kematian perinatal, perdarahan antepartum, dan ketuban pecah dini (KPD) namun tidak ditemukan kenaikan risiko bayi lahir cacat. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena terjadi perdarahan pada awal kehamilan melalui ostium uteri eksternum, disertai nyeri perut sedikit atau tidak sama sekali, serviks tertutup, dan janin masih hidup. Meskipun dokter umum maupun spesialis kandungan sering melihat kondisi tersebut, penatalaksanaan abortus imminens pada umumnya secara empiris. Tinjauan pustaka ini membahas bukti-bukti upaya pencegahan,

DEFINISI

Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan vaginal pada setengah awal kehamilan.

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan hasil konsepsi masih dalam uterus dan viabel, dan serviks tertutup.

Abortus imminens adalah wanita yang mengandung bayi hidup dengan usia kehamilan kurang dari 24 minggu yang mengalami perdarahan vaginal dengan atau tanpa nyeri abdomen ketika kondisi serviks masih tertutup.

abortus imminens adalah terjadi perdarahan berccak yang menunjukkan ancaman bagi kelangsungan suatu kehamilan. dan dalam kondisi ini kehamilan mungkin berlanjut dan dipertahankan.

PENYEBAB

1.      Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebabnya antara lain:

a.       Kelainan kromosom, misalnya lain trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks.

b.      Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik.

c.       Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, disebut teratogen.

d.      uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda dan kehamilan mola)

2.      Kelainan plasenta, misalnya endarteritis terjadi dalam vili koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun.

3.      Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis

4.      Kelainan traktus genitalis, misalnya retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit.

5.      antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta marusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

6.      perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkintraksi. misalnya sangat terkejut, obat obatan uterotonika, ketakutan, laparotomi, dll. dan juga karena trauma langsung terhadap fetus seperti selaput janin rusak karena instrument, benda dan obat obatan.

PATOLOGI

Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis,diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya.Hal tersebut menyebabkanhasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakanbenda asing didalam uterus.Keadaan ini menyebabkan uterusberkontraksi untuk mengeluarkan isinya.

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanyadikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus desiduaterlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telahmasuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuhsehingga banyak terjadi perdarahan.

Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantongketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasentayang telah lengkap terbentuk.Perdarahan tidak banyak terjadi jikaplasenta terlepas dengan lengkap.Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk.Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebutblighted ovum, mungkin pula janin telah mati lama disebut missedabortion. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktusingkat, maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah, isiuterus dinamakan mola kruenta. Bentuk ini menjadi mola karneosaapabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak sepertidaging.

Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas, tengkorak menjadi lembek, dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono, 2008).

TANDA DAN GEJALA

Adanya perdarahan pada awal kehamilan melalui ostium uteri eksternum, disertai nyeri perut ringan atau tidak sama sekali. Adanya gejala nyeri perut dan punggung belakang yang  semakin hari bertambah buruk dengan atau tanpa kelemahan dan uterusmembesar sesuai usia kehamilan.

DIAGNOSIS

a.       Tanda dan gejala abortus imminens

b.      Pemeriksaan dalam: serviks tertutup, perdarahan dapat terlihat dari ostium, tidak ada kelainan pada serviks, tidak terdapat nyeri goyang serviks atau adneksa

c.       Tes kehamilan positif, dan

d.      Pemeriksaan USG tampak janin masih hidup.

KOMPLIKASI ABORTUS

Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan,perforasi, infeksi, syok, dan gagal ginjal akut.

1.       Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah.Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.

2.      Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi.Jika terjadi peristiwa ini, penderita pelu diamati dengan teliti.Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi.Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus.Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi.

3.       Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis.Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok.

4.      Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik).Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu.Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif.Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif, maka gagal ginjal pasti terjadi.Pada keadaan ini, harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham, 2005).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Transvaginal Observasi Denyut Jantung Janin

Pemeriksaan USG transvaginal penting untukmenentukan apakah janin viabel atau nonviabel dan membedakan antara kehamilanintrauteri, ekstrauteri, mola, atau missedabortion.Jika perdarahan berlanjut, ulangipemeriksaan USG dalam tujuh hari kemudianuntuk mengetahui viabilitas janin.Jika hasilpemeriksaan meragukan, pemeriksaan dapatdiulang 1-2 minggu kemudian.USG dapat digunakan untuk mengetahuiprognosis. Pada umur kehamilan tujuhminggu, fetal pole dan aktifi tas jantung janindapat terlihat. Aktivitas jantung seharusnyatampak dengan USG saat panjang fetal poleminimal lima milimeter. Bila kantong gestasiterlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5%pasien. Kantong gestasi kosong dengan diameter 15mm pada usia tujuh minggu dan21mm pada usia gestasi delapan minggumemiliki angka keguguran 90,8%.1 Apabilaterdapat yolk sac, angka keguguran 8,5%;dengan embrio 5mm, angka keguguranadalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm angkakeguguran 3,2%; dan apabila embrio 10mm,angka keguguran hanya 0,5%.Angka keguguran setelah kehamilan 14minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaanukuran kantong gestasi transvaginal bergunauntuk menentukan viabilitas kehamilanintrauteri. Diameter kantong rata-rata lebihdari 13mm tanpa yolk sac atau diameterrata-rata lebih dari 17mm tanpa mudigahdiprediksikan nonviabilitas pada semua kasus

dengan spesifi sitas dan nilai prediksi positif100%. Adanya hematoma subkorionik tidakberhubungan dengan prognosis buruk.Bradikardia janin dan perbedaan antara usiakehamilan berdasarkan HPHT dengan hasilpemeriksaan USG menunjukkan prognosisburuk. Data prospektif menyebutkan, bahwajika terdapat satu diantara tiga faktor risiko(bradikardia janin, perbedaan antara kantungkehamilan dengan panjang crown to rump, danperbedaan antara usia kehamilan berdasarkanHPHT dan pemeriksaan USG lebih dari satuminggu) meningkatkan presentase kejadiankeguguran dari 6% menjadi 84%. Penelitianprospektif pada umumnya menunjukkanpresentase kejadian keguguran 3,4-5,5% jikaperdarahan terjadi setelah jantung janin mulaiberaktivitas, dan identifi kasi aktivitas jantungjanin dengan USG di pelayanan kesehatanprimer memberikan presentase berlanjutnyakehamilan hingga lebih dari 20 minggu sebesar 97%.

BIOKIMIA SERUM IBU

Kadar human chorionic gonadotropin(hCG) kuantitatif serial

Evaluasi harus mencakup pemeriksaan hCGserial kecuali pasien mengalami kehamilanintauterin yang terdokumentasi dengan USG,untuk mengeliminasi kemungkinan kehamilanektopik. Kadar hCG kuantitatif serial diulangsetelah 48 jam digunakan untuk mendiagnosiskehamilan ektopik, mola, abortus imminens,dan missed abortion. Kadar hCG serumwanita hamil yang mengalami kegugurandiawali dengan gejala abortus imminens padatrimester pertama, lebih rendah dibandingkanwanita hamil dengan gejala abortus imminensyang kehamilannya berlanjut atau denganwanita hamil tanpa gejala abortus imminens.Sebuah penelitian prospektif menunjukkanbahwa nilai batas β hCG bebas 20 ng/mldapat digunakan untuk membedakan antaranormal (kontrol dan abortus imminens namunkehamilan berlanjut) dan abnormal (abortusimminens yang mengalami kegugurandan kehamilan tuba), dengan sensitifi tasangka prediksi positif 88,3% dan 82,6%.Rasio bioaktif serum imunoreaktif hCG, padawanita yang mengalami abortus imminensnamun kehamilannya berlanjut, lebih tinggidibandingkan pada wanita yang akhirnyamengalami keguguran. Namun penelitian hanya melibatkan 24 wanita dengan abortusimminens dan tidak memberikan data tentangaktivitas jantung janin.

Kadar hormon progesteron relatif stabil padatrimester pertama, sehingga pemeriksaan

tunggal dapat digunakan untuk menentukanapakah kehamilan viabel; kadar kurang dari5 ng/mL menunjukkan prognosis kegagalankehamilan dengan sensitivitas 60%, sedangkan nilai 20 mg/mL menunjukkan kehamilan yangviabel dengan sensitivitas 100%.1,8

PENCEGAHAN

1.      Vitamin, diduga mengonsumsi vitaminsebelum atau selama awal kehamilan dapatmengurangi risiko keguguran, namun dari28 percobaan yang dilakukan ternyata haltersebut tidak terbukti.

2.      Antenatal care (ANC), disebut juga prenatalcare, merupakan intervensi lengkap padawanita hamil yang bertujuan untuk mencegahatau mengidentifi kasi dan mengobati kondisiyang mengancam kesehatan fetus/bayi barulahir dan/atau ibu, dan membantu wanitadalam menghadapi kehamilan dan kelahiransebagai pengalaman yang menyenangkan.Penelitian observasional menunjukkan bahwaANC mencegah masalah kesehatan pada ibudan bayi. Pada suatu penelitian menunjukkan,kurangnya kunjungan rutin ibu hamildengan risiko rendah tidak meningkatkanrisiko komplikasi kehamilan namun hanyamenurunkan kepuasan pasien. Perdarahanpada kehamilan disebabkan oleh banyakfaktor yang dapat didentifi kasi dari riwayatkehamilan terdahulu melalui konseling dananamnesis. Pada penelitian Herbst, dkk(2003), ibu hamil yang tidak melakukan ANCmemiliki risiko dua kali lipat untuk mengalami risiko kelahiran premature.

PENATALAKSANAAN AKTIF PADA ABORTUS IMMINENS

Efektivitas penatalaksanaan aktif masihdipertanyakan, karena umumnya penyebababortus imminens adalah kromosom abnormalpada janin. Meskipun banyak penelitianmenyatakan tidak ada terapi yang efektifuntuk abortus imminens, penatalaksanaanaktif pada umumnya terdiri atas:

1.      Tirah Baring

Tirah baring merupakan unsur penting dalampengobatan abortus imminens karena cara inimenyebabkan bertambahnya aliran darah keuterus dan berkurangnya rangsang mekanik.Pada suatu penelitian, 1228 dari 1279 (96%)dokter umum meresepkan istirahat padaperdarahan hebat yang terjadi pada awalkehamilan, meskipun hanya delapan darimereka yang merasa hal tersebut perlu, danhanya satu dari tiga orang yang yakin haltersebut bekerja baik.

Sebuah penelitian randomised controlled trial(RCT) tentang efek tirah baring pada abortusimminens menyebutkan bahwa 61 wanitahamil yang mengalami perdarahan pada usiakehamilan kurang dari delapan minggu yangviabel, secara acak diberi perlakuan berbedayaitu injeksi hCG, plasebo atau tirah baring.Persentase terjadinya keguguran dari ketigaperlakuan tersebut masing-masing 30%, 48%,and 75%. Perbedaan signifikan tampak antarakelompok injeksi hCG dan tirah baring namunperbedaan antara kelompok injeksi hCGdan plasebo atau antara kelompok placebo dan tirah baring tidak signifikan. Meskipunpada penelitian tersebut hCG menunjukkanhasil lebih baik dibandingkan tirah baring,namun ada kemungkinan terjadi sindromhiperstimulasi ovarium, dan mengingatterjadinya abortus imminens dipengaruhibanyak faktor, tidak relevan dengan fungsiluteal, menjadikan hal tersebut sebagaipertimbangan untuk tidak melanjutkanpenelitian tentang penggunaan hCG.Dalam sebuah penelitian retrospektif pada226 wanita yang dirawat di RS dengan keluhanakibat kehamilannya dan abortus imminens,16% dari 146 wanita yang melakukan tirahbaring mengalami keguguran, dibandingkandengan seperlima wanita yang tidakmelakukan tirah baring. Sebaliknya, sebuahstudi kohort observasional terbaru dari 230wanita dengan abortus imminens yangdirekomendasikan tirah baring menunjukkanbahwa 9,9% mengalami keguguran dan 23,3%baik-baik saja (p=0,03). Lamanya perdarahanvagina, ukuran hematoma dan usia kehamilansaat diagnosis tidak mempengaruhi tingkatterjadinya keguguran. Meskipun tidak ada buktipasti bahwa istirahat dapat mempengaruhijalannya kehamilan, membatasi aktivitasselama beberapa hari dapat membantu wanitamerasa lebih aman, sehingga memberikanpengaruh emosional. Dosisnya 24-48 jamdiikuti dengan tidak melakukan aktivitas berat,namun tidak perlu membatasi aktivitas ringansehari-hari.

2.      Abstinensia

Abstinensia sering kali dianjurkan dalampenanganan abortus imminens, karena padasaat berhubungan seksual, oksitoksin disekresioleh puting atau akibat stimulasi klitoris,selain itu prostaglandin E dalam semen dapatmempercepat pematangan serviks danmeningkatkan kolonisasi mikroorganisme divagina.

3.      Progestogen

Progestogen merupakan substansi yangmemiliki aktivitas progestasional atau memiliki efek progesteron, diresepkan pada13-40% wanita dengan abortus imminens.Progesteron merupakan produk utama korpusluteum dan berperan penting pada persiapanuterus untuk implantasi, mempertahankanserta memelihara kehamilan. Sekresiprogesteron yang tidak adekuat padaawal kehamilan diduga sebagai salah satupenyebab keguguran sehingga suplementasiprogesteron sebagai terapi abortus imminensdiduga dapat mencegah keguguran, karenafungsinya yang diharapkan dapat menyokong defisiensi korpus luteum gravidarum dan

membuat uterus relaksasi. Sebagian besar ahlitidak setujunamun mereka yang setujumenyatakan bahwa harus ditentukan dahuluadanya kekurangan hormon progesteron.

Salah satu preparat progestogen adalahdydrogesterone, Meskipun tidak ada bukti kuat tentangmanfaatnya namun progestogen disebutkandapat menurunkan kontraksi uterus lebih

cepat daripada tirah baring, terlepasdari kemungkinan bahwa pemakaiannyapada abortus imminens mungkin dapatmenyebabkan missed abortion, progestogenpada penatalaksanaan abortus imminenstidak terbukti memicu timbulnya hipertensikehamilan atau perdarahan antepartum yangmerupakan efek berbahaya bagi ibu. Selain itu,penggunaan progestogen juga tidak terbuktimenimbulkan kelainan kongenital.Sebaiknyadilakukan penelitian dengan jumlah lebihbesar untuk memperkuat kesimpulan.

4.      hCG (human chorionic gonadotropin)

hCG diproduksi plasenta dan diketahuibermanfaat dalam mempertahankan kehamilan.Karena itu, hCG digunakan padaabortus imminens untuk mempertahankankehamilan. Namun, hasil tiga penelitianyang melibatkan 312 partisipan menyatakantidak ada cukup bukti tentang efektivitaspenggunaan hCG pada abortus imminensuntuk mempertahankan kehamilan. Meskipuntidak terdapat laporan efek sampingpenggunaan hCG pada ibu dan bayi, diperlukanpenelitian lanjutan yang lebih berkualitastentang pengaruh hCG pada keguguran.7

5.      Antibiotik hanya jika ada tanda Infeksi

Penelitian retrospektif pada 23 wanitadengan abortus imminens pada usia awaltrimester kehamilan, mendapatkan 15 orang(65%) memiliki flora abnormal vagina. Tujuhdari 16 orang mendapatkan amoksisilinditambah klindamisin dan tiga dari tujuhwanita tersebut mengalami perbaikan, tidakmengalami nyeri abdomen dan perdarahan vaginal tanpa kambuh.Disimpulkan bahwaantibiotik dapat digunakan sebagai terapi dantidak manimbulkan anomali bayi.

6.      Relaksan otot uterus

Buphenine hydrochloride merupakanvasodilator yang juga digunakan sebagairelaksan otot uterus, pada penelitianRCT menunjukkan hasil yang lebih baikdibandingkan penggunaan plasebo, namunmetode penelitian ini tidak jelas, dan tidak adapenelitian lain yang mendukung pemberiantokolisis pada awal terjadinya abortusimminens.1 Cochrane Library menyebutkan

tidak ada cukup bukti yang menunjukkanefektivitas penggunaan relaksan otot uterusdalam mencegah abortus imminens.

7.      Profi laksis Rh (rhesus)

Konsensus menyarankan pemberianimunoglobulin anti-D pada kasus perdarahansetelah 12 minggu kehamilan atau kasusdengan perdarahan gejala berat mendekati12 minggu.

PROGNOSIS

Abortus imminens merupakan salah satufaktor risiko keguguran, kelahiran prematur,BBLR, perdarahan antepartum, KPD dan kematian perinatal.Namun, tidak ditemukankenaikan risiko bayi lahir cacat.Macam danlamanya perdarahan menentukan prognosiskehamilan.Prognosis menjadi kurang baik bilaperdarahan berlangsung lama, nyeri perutyang disertai pendataran serta pembukaanserviks.