Hymen Imporferata

Pengertian Hymen Imporferata

Kelainan kongenital merupakan manifestasi penyimpangan pertumbuhan dan pembentukan organ tubuh. Penyebab kelainan kongenital tidak diketahui secara pasti, tetapi dapat diduga karena penyimpangan kromosom, pengaruh hormonal, lingkungan endometrium yang kurang subur, kelainan metabolisme, pengaruh obat terogenik dan infeksi khususnya infeksi virus. Kelainan kongenital yang tampak dari luar harus diketahui oleh bidan, kelainan ini yaitu himen imperforata.

Himen adalah suatu membran tipis tidak utuh yang melingkari orifisium vagina dan mempunyai satu atau beberapa lubang yang memungkinkan keluarnya aliran darah menstruasi. Bentuk dan ukuran lubang himen bervariasi, tetapi umumnya robek pada waktu koitus pertama. Himen yang “intak” dianggap suatu tanda keperawanan, tetapi ini tidak dapat diandalkan karena beberapa kasus koitus tidak berhasil menimbulkan robekan dan pada orang lain himen dapat robek akibat manipulasi digital. (Manuaba,Ida Bagus Gde.1998.Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC)

Hymen Imperforata ialah selaput dara yang tidak menunjukan lubang (Hiatus Himenalis) sama sekali, suatu kelainan yang ringan dan yang cukup sering dijumpai. Kemungkinan besar kelainan ini tidak dikenal sebelum menarche. Sesudah itu molimina menstrualia dialami tiap bulan, tetapi darah haid tidak keluar.  Darah itu terkumpul di dalam vagina dan menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol keluar (Hematokolpos).

Bila keadaan ini dibiarkan, maka uterus akan terisi juga dengan darah haid dan akan membesar (Hematometra). (Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. 2009. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.)

B.     Penyebab Terjadinya Hymen Imperforata

Selaput dara berasal dari tunas embrio vagina dari sinus urogenital. Akibatnya, selaput dara adalah gabungan dari epitel vagina dan epitel dari sinus urogenital sela oleh mesoderm. Setelah selaput dara menjadi berlubang atau bentuk sebuah kanal pusat, membentuk komunikasi antara saluran vagina bagian atas dan bagian depan vagina. Etiologis khusus untuk kegagalan untuk menetapkan patensi tidak jelas. Penyebabnya mungkin berhubungan dengan kegagalan apoptosis karena sinyal genetik dikirim, atau mungkin berkaitan dengan lingkungan hormonal yang tidak pantas. Selain itu mungkin karena warisan familial dalam generasi berturut-turut telah dijelaskan.

Kelainan kongenital himen imperforata secara pasti belum jelas, akan tetapi beberapa peneliti ada yang menganggap karena adanya gangguan pada gen autosomal resesif (Jones, 1972), gangguan pada transmitted sex-linked autosommal dominant (Shohiv, 1978), adanya hormon antimullerian. Selain itu diduga akibat produksi faktor regresi Mulleri yang tidak sesuai pada gonad embrio wanita, tidak adanya atau kurangnya reseptor estrogen yang terbatas pada saluran Muller bawah, terhentinya perkembangan saluran Muller oleh bahan teratogenik.

Hong Kong. Emerg. Med.Journal.tahun 2009. Vol. 17/ edisi 5/ Halaman 371 – 373

Singapore Med Journal. Tahun :2009/ volume 50 / edisi (7)/halaman :378-379

Hymen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Secara embriologi, hymen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen mengalami perforasi selama masa embrional untuk mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Hymen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa navikularis.

Hymen Imperforata terbentuk karena ada bagian yang persisten dari membrane urogenital dan terjadi ketika mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi bagian urogenital dari membran cloacal. Hymen Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka.

C.    Gejala Klinis Hymen imporferata

Sebagian kelainan ini tidak dikenali sebelum menarche, setelah itu akan terjadi molimenia menstrualia (nyeri yang siklik tanpa haid), yang dialami setiap bulan. Sesekali hymen imperforata ditemukan pada neonatus atau anak kecil. Vagina terisi cairan (sekret) yang disebut hidrokolpos. Bila diketahui sebelum pubertas, dan segera diberi penanganan asimptomatik, serta dilakukan hymenektomi, maka dari vagina akan keluar cairan mukoid yang merupakan kumpulan dari sekresi serviks.

Kebanyakan pasien datang berobat pada usia 12-15 tahun, dimana gejala mulai tampak, tetapi menstruasi tidak terjadi. Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala.

Gambaran klinik himen imperforata merupakan manivestasi dari tidak tersalurnya darah menstruasi sehingga terjadi timbunan yang dapat mencapai ruangan abdomen. Gambaran klinik dapat dijumpai sebagai berikut :

      Hematokolpos

-          Terjadi timbunan darah di vagina

-          Himen berwarna kebiruan dan menonjol karena timbunan darah

      Hematometra

-          Timbunan di dalam rahim

-          Terasa sesak, tekan bagian bawah,nyeri terutama saat menstruasi

-          Dapat diraba di atas sympisis berupa tumor padat dan teraba nyeri

      Hematosalping

-          Timbunan darah pada tuba fallopi

-          Darah ini dapat mencapai ruangan abdomen

(Scrock,Theodore.1995.Ilmu bedah.Edisi 7.Jakarta: EGC)

      Hymen Buldging

Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol (hymen buldging) akibat meregangnya membran mukosa hymen. Keluhan yang timbul pada pasien adalah rasa nyeri, kram pada perut selama menstruasi dan haid tidak keluar.

      Hematometra dan Hematokolpos dengan ultrasonografi

Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri(Hematometra).

Tekanan intra uterin mengakibatkan darah dari kavum uteri juga dapat memasuki tubafallopi dan menyebabkan hemotosalfing karena terbentuknya adhesi (perlengketan) pada fimbriae dan ujung tuba, sehingga darah tidak masuk atau hanya sedikit yang dapat masuk ke kavum peritoneum membentuk hematoperitoneum.

Gejala yang paling sering terjadi akibat over distensi vagina, diantaranya rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian belakang. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra pubik bersamaan dengan gangguan air kecil menimbulkan disuria, urgensi, inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi.

Gejala teraba massa di daerah supra pubik karena terjadinya pembesaran uterus, hematometra, distensi kandung kemih, hematoperitoneum, bahkan dapat terjadi iritasi menyebabkan peritonitis.

D.    Pemeriksaan

Untuk menegakkan diagnosis himen imperforata dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang. Penelitian di Hong Kong  dari periode 1999 sampai 2007 dilakukan review 23 kasus selaput dara imperforata, untuk menekankan kemudahan membuat diagnosis selaput dara imperforata dengan pemeriksaan alat kelamin rutin di masa kanak-kanak(Jason Yen,2008).  Pemeriksaaan dilakukan dengan :

1.      Anamnesa yang menyeluruh

Tanyakan secara menyeluruh riwakyat kesehatan keluarga. Keluhan yang paling sering ditemukan adalah amenorhoe primer dan nyeri abdomen. Pasien mengalami masa pubertas dengan masa telarche yang normal. Karena ovarium berfungsi secara normal, penderita mengalami perubahan-perubahan pada tubuhnya sesuai dengan siklus menstruasi.

2.      Pemeriksaan Fisik

a)      Pertumbuhan tanda-tanda seksual sekunder normal dan timbulnya setelah masa pubertas, sama seperti wanita normal lainnya. Tinggi badan normal.

b)      Pemeriksaan dengan speculum.

c)      Pada pemeriksaan colok dubur dapat ditentukan besar dan luas gumpalan darah di alat kelamin dalam..

d)     Menempatkan pasien dalam posisi lutut-dada bantu pemeriksaan fisik pada kelompok usia anak. Memiliki berlutut pasien di meja pemeriksaan dengan sikunya di meja dan wajahnya beristirahat di tangannya. Perlahan menyebar pantat dan labia dan memiliki napas pasien atau pukulan. Jika pemeriksaan masih sulit, obat penenang atau anestesi mungkin diperlukan.

3.      Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin, dan urinalisa.

4.      Pemeriksaan penunjang

a)      USG

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis himen imperforata dapat dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan ada dan luasnya perdarahan di uterus, tuba, dan rongga perut.

b)      Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat memberikan pencitraan yang terbaik dari jaringan seperfisial dan jaringan yang lebih dalam. MRI dapat mengklarifikasi hasil pemeriksaan USG mengenai cavum uterus, dan dapat memeriksa struktur subperitoneal serta dapat mendeteksi adanya serviks uteri.

Chin Med Assoc Journal:Tahun: 2007/volume70/edisi(12)/ halaman559-561.

Hong Kong.Emerg. Med Journal.Tahun 2009/Vol. 17/edisi 5/hal 371 - 373

5.      Pemeriksaan Imaging

·         Foto abdomen (BNO-IVP), USG abdomen serta MRI Abdominal dan pelvis dapat memberikan gambaran imaging untuk uterovaginal anomali.

·         Dengan USG dapat segera didiagnosis hematokolpos atau hematometrokolpos, Selain itu, transrectal ultrasonography dalam membantu delineating complex anatomy.Apabila dengan USG tidak jelas, diperlukan pemeriksaan MRI.

·         USG dan MRI sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada kongenital anomali traktus urinaria yang menyertai.

6.      Tindakan Pembedahan

Apabila hymen imperforata dijumpai sebelum pubertas, membran hymen dilakukan insisi/ hymenotomi dengan cara sederhana dengan melakukan insisi silang (gambar 1) atau dilakukan pada posisi 2, 4, 8 dan 10 arah jarum jam disebut insisi stellate.

Pendapat lain mengatakan, bila dijumpai hymen imperforata pada anak kecil/ balita tanpa menimbulkan gejala, maka keadaan diawasi sampai anak lebih besar dan keadaan anatomi lebih jelas, dengan demikian dapat diketahui apakah yang terjadi hymen imperforata atau aplasia vagina.

Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen, sementara pada insisistellate setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran hymen dan pinggir mukosa hymendi aproksimasi dengan jahitan mempergunakan benang

delayed-absorbable. Tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi dapat mengakibatkan membrane hymen menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen terjadi kembali.

Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang mengakibatkan dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina. Setelah dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah tua kehitaman yang kental. Sebaiknya posisi pasien dibaringkan dengan posisi fowler. Selama 2-3 hari darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga diperlukan.

Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska pembedahan, bila uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila hematokolpos belum keluar, instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena bahaya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan.

E.     Penatalaksanaan Hymen imporferata

Dibuka secara bedah untuk memungkinkan drainase mukokolpos atau hematokolpos atau kedua – duanya. Pada bayi dan anak – anak bagian sentral selaputnya dieksisi. Pada anak yang lebih tua dengan darah menstruasi yang tertahan, suatu bagian yang menyerupai baji dari pars posterior himen diambil. Perlakuan klasik adalah selaput dara imperforata melalui hymenectomy bedah. Yaitu dengan dilakukan sayatan berbentuk X,menghasilkan 4 sudut persimpangan tiap sudut dijahit kearah luar(dasar himen). Pada saat dilakukan maka akan keluarlah darah haid yang telah menumpuk sekian lama di rongga vagina dan rahim.

Perdarahan, jaringan parut dan stenosis dari lubang vagina adalah komplikasi utama dari prosedur ini. Teknik invasif yang kurang tersedia termasuk penggunaan karbon dioksida lasers14 atau aplikasi Foley catheters15 tanpa merusak struktur selaput dara. Waktu yang optimal operasi didasarkan pada gejala. Asimtomatik anak didiagnosis tanpa mucocele dapat diobati selama pubertas sebelum perkembangan hematocolpos atau hematometra untuk mengurangi risiko anestesi umum (Goldstein,2008).

Penanganan himen imperforata dengan hymenectomy harus dengan perlindungan antibiotika, darah tua kental kehitam – hitaman keluar. Penatalaksanaan himen imperforata dapat dibuat terbuka dengan hanya insisi berbentuk bintang pada posisi jam 2,4,8, dan 10. Kemudian vagina didilatasi secara digital. Luka ditutup dengan jahitan terputus hanya jika diperlukan jahitan seperti ini harus diletakkan sagital. Jika pasien defisiensi estrogen intrinsik, akan diperlukan terapi estriol tambahan (estriol 2-3 mg sehari untuk 1-2 minggu, yang menggunakan obat seperti Gynasan 1000mg, Bastian atau Ovestin 1 mg.

Sebaiknya sesudah tindakan penderita dibaringkan dalam letak fowler, umunmya penderita tidak memerlukan rawat inap. Selama 2 – 3 hari darah tua kental tetap akan mengalir disertai dengan pengecilan tumor – tumor tadi. Sesekali pada himen impeforata ditemukan pada neonatus atau gadis kecil vagina terisi oleh suatu cairan lendir (hidrokolpos). Apabila timbul tekanan – tekanan dan disertai dengan radang sekunder, hendaknya himen dibuka dan dipasang drain. Selayaknya diberi pula antibiotika. Bila atresia himenalis ditemukan pada gadis kecil tanpa menimbulkan gejala – gejala, maka keadaan diawasi saja sampai anak lebih besar dan situasi anatomi menjadi lebih jelas.