KEHAMILAN EKTOPIK

 1.      Definisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi / nidasi /melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim. Sedangkan yang disebut kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Wibowo, 2007)

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi diluar kavum uteri. Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin kurang tepat. Karena kehamilan pada cornu uteri atau serviks uteri (intaruterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik. (Cakul, 2000)

Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang diluar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut kehamilan ektopik terganggu (Achadiat , 2004)

 Pembagian menurut lokasi :

a.       Kehamilan ektopik tuba : pars interstisialis, istmus, ampulla, infundibulum, fimbra

b.      Kehamilan ektopik uterus : kanalis servikalis, divertikulum,kornu, tanduk rudimeter.

c.       Kehamilan ektopik ovarium

d.      Kehamilan ektopik intraligamentar

e.       Kehamilan ektopik abdominal

f.       Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

Kehamilan ektopik yang paling banyak terjadi adalah tuba, hal ini disebabkan oleh adanya hambatan perjalanan ovum yang telah dibuahi ke kavum uteri, hal ini dapat disebakan karena :

a.       Adanya sikatrik pada tuba

b.      Kelainan bawaan pada tuba

c.       Gangguan fisiologis pada tuba karena pengaruh hormonal I (Prawirohardjo, 2005)

2.      Etiologi

Semua faktor yang menghambat migrasi embrio ke kavum uteri menyebabkan seorang ibu semakin rentan untuk menderita kehamilan ektopik, yaitu :

a.       Faktor dalam lumen tuba :

-          Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba.

-          Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok

-          Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna

Dengan terjadinya implantasi didalam lumen tuba dapat terjadi beberapa kemungkinan :

Ø  Hasil konsepsi mati dini

Tempatnya tidak mungkin memberikan kesempatan tumbuh kembang hasil konsepsi mati secara dini, karena kecilnya kemungkinan diresorbsi.

Ø  Terjadi abortus

Kesempatan berkembang yang sangat kecil menyebabkan hasil mati dan lepas dalam lumen, lepasnya hasil konsepsi menimbulkan perdarahan dalam lumen tuba atau keluar lumen serta membentuk timbunan darah, tuba tampak berwarna hijau saat dilakukan operasi.

Ø  Tuba fallopi pecah

Karena tidak dapat berkembang dengan baik maka tuba dapat pecah, jonjot villi menembus tuba sehingga terjadi ruptura yang menimbulkan timbunan darah ke dalam abomen, ruptura tuba menyebabkan hasil konsepsi terlempar keluar dan kemungkinan untuk melakukan implantasi menjadi kehamilan abdominal sekunder, kehamilan abdominal dapat mencapai cukup besar. (Cuningham, 1995)

b.      Faktor pada dinding tuba :

-          Endometriosis, sehingga memudahkan terjadinya implantasi di tuba

-          Divertikel tuba kongenital, menyebabkan retensi ovum

c.       Faktor di luar dinding tuba :

-          Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba

-          Pelvic inflammantory disease (PID)

d.      Faktor lain :

-          Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)

-          Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

-          Infertilitas

-          Mioma uteri

-          Hidrosa iping (rachim hadhi, 2005)

3.      Manifestasi klinis

Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan haid atau amenorhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal atau pelvic (95%). Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6-8 minggu saat timbulnya gejala tersebut di atas. Gejala lain yang muncul biasanya sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual,rasa penuh pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan pelvic tendemess, pembesaran uterus dan massa adnexa. (Saifiddin, 2002;Cunningham etal, 2005)

           

4.      Diagnosis

a.       Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan pervaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

b.      Pemeriksaan fisik

1.      Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor didaerah adneksa.

2.      Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstermitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.

3.      Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam : serviks terba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri

c.       Pemeriksaan penunjang

1.      Laboratorium : Hb, leukosit, urine B-hCG (+)

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.

2.      USG : tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri, adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri, adanya massa komplek di rongga panggul.

3.      Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum douglas ada darah.

4.      Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparatomi

5.      Ultrasonografi berguna pada 5-10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus (Mansjoer, dkk, 2001)

Diagnosis banding :

a.       Infeksi pelvic

b.      Abortus iminens atau insipiens

c.       Torsi kista ovarium

d.      Ruptur korpus luteum

e.       Appendisitis akut (Wibowo, 2007;Cunningham etal, 2005)

5.      Klasifikasi

-          Kehamilan interstisial (kornual)

Kehamilan interstisial merupakan kehamilan yang implantasi embrionya di tuba fallopi. Pasien menunjukan gejala yang cukup lama, sulit didiagnosa dan lesi menyebabkn perdrahan masif ketika terjadi ruptur. Pada usia kehamilan 6-10 minggu akan terganggu. Hasil konsepsi dapat mati dan diresorbsi, keguguran, ruptur tuba. Angka kematian ibu akibat kehamilan interstisial adalah 2%. Penanganan kasus ini dengan laparaskopi.

-          Kehamilan ovarium

Kehamilan di ovarium lebih sering dikaitkan dengan perdarahan dalam jumlah banyak dan pasien sering mengalami ruptur kista korpus luteum secara klinis, pecahnya kehamilan ovarium, torsi, endometriosis.

-          Kehamilan serviks

Kehamilan serviks merupakan kehamilan dengan nidasi di kanalis servikalis, dinding serviks menjadi tipis dan membesar. Kehamilan di servikalis ini jarang dijumpai. Tanda dari kehamilan ini adalah kehamilan terganggu, perdarahan, tanpa nyeri, abortus spontan. Terapinya adalah histerektomi.

-          Kehamilan abdomen

Kehamilan abdominal terbagi menjadi :primer (implantasi sesudah dibuahi, langsung pada peritoneum/kavum abdominal) dan sekunder (embrio masih hidup dari tempat primer).kehamilan dapat aterm dan anak hidup, namun didapatkan cacat. Fetus mati, degenerasi dan maserasi, infiltrasi lemak jadi lithopedion / fetus pa pyracheus. Terapi kehamilan abdominal adalah laparatomi, plasenta dibiarkan (teresorbsi).

6.      ­­­­­­­­­­­Penatalaksanaan

1.      Penatalaksanaan medis

Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel konsepsi. Tindakan konservatif medik dilakukan dengan pemberian methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trfoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tsb. Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (IM) , sedangkan dosis mutiple yang diberikan adalah sebesa 1 mg/kg(IM) pada hari pertama,ke3,5 dan hari ke7. Methotrexate juga bisa diberikan melalui injeksi laparaskopi tepat kedalam massa hasil konsepsi.

Syarat-syarat penerima tatalaksana medis :

1.      Keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba

2.      Tidak ada aktifitas jantung janin

3.      Diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparaskopi

4.      Diameter massa ektopik < 3,5 cm

5.      Kadar tertinggi B-Hcg <15.000 Miu/ml

6.      Harus ada inform concent dan mampu mengikuti follow up

7.      Tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate

2.      Penatalaksanaan bedah

Dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin.

a.       salpingostomi

adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi 1/3 distal tuba fallopi. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat diatas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka untuk sembuh persekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparatomi maupun laparaskopi. Metode perlaparaskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu.

b.      salpingotomi

pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi,kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.

c.       Salpingektomi

Diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut :

1.      Kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu)

2.      Pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif

3.      Terjadi kegagalan sterilisasi

4.      Telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya

5.      Pasien meminta dilakukan sterilisasi

6.      Perdarahan berlanjut pasca salpingotomi

7.      Kehamilan tuba berulang

8.      Kehamilan heterotopik

9.      Massa gestasi berdiameter >5cm

Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika di ligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.

d.      evakuasi fimbra dan fimbraektomi

Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan dibawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasnya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan. (chalik, 2004)

8.    Prognosis

a.       bagi kehamilan berikutnya

umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.

b.      Bagi ibu

Bila diagnosis epat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose (Mochtar, 1998)